Přeskočit obsah

Klinická zpráva

Výstupní zpráva se skládá ze dvou částí oddělených vodorovnou čarou (---). Struktura první části se přizpůsobí vaší odbornosti a zvyklostem.

Část 1 — Klinická zpráva

Strukturovaná klinická zpráva ve formátu odpovídajícím vaší odbornosti. Níže jsou příklady typických struktur — skutečný formát závisí na vašem nastavení a odbornosti zvolené při registraci.

Společné sekce (všechny odbornosti)

Většina odborností sdílí základní strukturu anamnézy a závěru:

Zkratka Sekce
RA Rodinná anamnéza
OA Osobní anamnéza
FA Farmakologická anamnéza
AA Alergická anamnéza
GA Gynekologická anamnéza
SPA Sociálně-pracovní anamnéza
NO Nynější onemocnění
Vyšetření (Subjektivně / Objektivně / Status localis)
Závěr
Doporučení
Kontrola

Příklady podle odbornosti

Dermatologická zpráva klade důraz na kožní nález a lokální status:

Zkratka Sekce
RA, OA, FA, AA, GA, SPA Standardní anamnéza
OP Operační anamnéza
VA Venerologická anamnéza
KA Kožní anamnéza (dermatologická historie)
NO Nynější onemocnění — klíčová sekce
Vyšetření — Status localis (detailní popis lokálního nálezu)
Provedené výkony
Závěr, Doporučení, Kontrola
Poučení pacienta
ZP Zdravotní pojišťovna

Praktický lékař pracuje s širší anamnézou a komplexnějším vyšetřením:

Zkratka Sekce
RA, OA, FA, AA, GA, SPA Standardní anamnéza
OP Operační anamnéza
EP Epidemiologická anamnéza
NO Nynější onemocnění
Vyšetření (fyzikální nález, vitální funkce)
Závěr, Doporučení, Kontrola
Předpis léků, Žádanky

Kardiologická zpráva se zaměřuje na kardiovaskulární systém:

Zkratka Sekce
RA, OA, FA, AA, SPA Standardní anamnéza
KA Kardiologická anamnéza
NO Nynější onemocnění
Vyšetření (EKG, echokardiografie, auskultace)
Závěr, Doporučení, Kontrola

Pokud vaše odbornost není v seznamu, systém použije univerzální šablonu. Tu si můžete přizpůsobit vložením vzorové zprávy v nastavení.

Univerzální šablona obsahuje:

  • Standardní anamnézu (RA, OA, FA, AA, SPA)
  • Nynější onemocnění
  • Vyšetření
  • Závěr a Doporučení

Přizpůsobení

Struktura zprávy není pevně daná — můžete ji přizpůsobit svým zvyklostem vložením vzorové zprávy v nastavení aplikace. Systém se naučí váš styl a bude ho dodržovat.

Část 2 — Návrhy umělé inteligence

Pod oddělovačem --- naleznete nezávislé návrhy AI:

3–5 možných diagnóz seřazených podle pravděpodobnosti. AI navrhuje diagnózy nezávisle na lékaři — slouží jako kontrolní seznam.

Návrhy dalších vyšetření nebo terapeutických kroků na základě přepisu konzultace.

Důležité upozornění

Návrhy umělé inteligence jsou pouze podpůrné. Slouží jako kontrolní seznam a inspirace — finální diagnózu a terapeutický plán vždy určuje lékař.

AI návrhy nejsou součástí oficiální klinické zprávy a neměly by být přenášeny do NIS bez revize lékařem.

Úprava zprávy

Vygenerovaná zpráva se zobrazí v textovém editoru, kde ji můžete libovolně upravit. Text zprávy je v čistém formátu (bez formátování) pro snadný přenos do jakéhokoliv nemocničního informačního systému.

  • Klikněte do textu a upravte libovolnou část
  • Opravte překlepy — přepis nemusí být 100% přesný u neobvyklých termínů
  • Doplňte informace — přidejte detaily, které nebyly v nahrávce
  • Změňte formulaci — přizpůsobte text vašemu stylu

Kopírování do NIS

Text zprávy je v čistém formátu pro snadný přenos:

  • Ctrl+A vybere celý text
  • Ctrl+C zkopíruje do schránky (na macOS Cmd+C)
  • Vložte do vašeho nemocničního informačního systému pomocí Ctrl+V

Selektivní kopírování

Nemusíte kopírovat celou zprávu. Označte myší jen tu část, kterou potřebujete (např. jen Závěr a Doporučení), a zkopírujte.

Kvalita výstupu

Kvalita zprávy závisí na:

Faktor Vliv na kvalitu
Kvalita mikrofonu Vysoký — Jabra konferenční mikrofon dává nejlepší výsledky
Hluk prostředí Vysoký — ticho = méně chyb v přepisu
Zřetelnost řeči Střední — zřetelné diktování odborných termínů pomáhá
Délka nahrávky Střední — velmi krátké nahrávky dávají méně kontextu
Vzorová zpráva Střední — přizpůsobí formát vašemu stylu a odbornosti

Přesnost názvů léků

AI přepisuje a uvádí přesné názvy léků a dávkování tak, jak zazní v nahrávce. Pokud přepis obsahuje chybu v názvu léku, vždy ji ručně opravte.